Tarsal coalition عبارت است از اتصال غیر طبیعی دو یا بیشتر از دو استخوان های پا به یکدیگر. استخوان های مبتلا که به آن ها استخوان های تارسال گفته می شود در قسمت خلفی پا و پاشنه قرار دارند و این اتصال غیر طبیعی باعث صافی کف پای غیر قابل انعطاف و شدید می شود.

اگر چه اتصال غیر طبیعی اغلب در زمان تولد وجود دارد، کودکان معمولا تا اوایل نوجوانی نشانه ای بروز نمی دهند. به تدریج پا غیر قابل انعطاف و دردناک می شود و فعالیت های فیزیکی روزمره دشوار می گردند.

در بسیاری از کودکان مبتلا علایم با درمان های ساده ای نظیر استفاده از ارتوزها و فیزیوتراپی از بین می روند. اگر کودک علائم شدیدی داشته باشد که به درمان های ساده جواب ندهند و با فعالیت های روزمره ی وی تداخل کنند ممکن است جراحی توصیه گردد.

آناتومی استخوان های پا

استخوان های پا به سه بخش عقبی(hindfoot)میانی (midfoot)وجلویی(forefoot)تقسیم می شوند.از بین این استخوان ها استخوان پاشنه(کالکانئوس) قاپ (تالوس) و ناوی (ناویکولر) به طور شایعتری درگیر coalition می شوند.

علت اتصال غیر طبیعی استخوان های پا

اتصال غیر طبیعی زمانی رخ می دهد که دو استخوان به داخل یکدیگر رشد کرده توسط یک پل استخوانی یا غضروفی یا بافت همبند قوی به هم وصل می شوند.این پل را اغلب “میله”(bar) می نامند که می تواند بخش کوچک یا بزرگی از فضای مفصل را در برگیرد.

دو محلی که به طور شایعتر از همه دچار می شوند عبارتند از بین استخوان های کالکانئوس و ناویکولر یا بین استخوان های تالوس و کالکانئوس.اما سایر مفاصل هم می توانند مبتلا شوند.

تخمین زده می شود که از هر ۱۰۰ نفر یک نفر مبتلا به tarsal coalition می باشد.در حدود ۵۰% موارد هر دو پا مبتلا هستند.آمار دقیق بروز این عارضه معلوم نیست چون در بسیاری از موارد هیچ غلامت قابل اعتنایی وجود ندارد.

در اغلب افراد این فرایند قبل  از تولد آغاز می گردد و ناشی از یک جهش در ژنی هست که سلول های سازنده ی استخوان های پا را تحت تاثیر قرار می دهد.اگر چه این فرایند قبل از تولد اتفاق می افتد وجود آن تا اواخر کودکی یا نوجوانی تشخیص داده نمی شود.

علت این امر آن است که پای کودکان درصد بیشتری غضروف نرم و در حال رشد دارد.با رشد کودک این غضروف شروع به استخوانی شدن می کند و سفت و سخت می شود.اگر coalition وجود داشته باشد آن هم ممکن است سفت و سخت شود و استخوان های در حال رشد را  به صورت یک پل استخوانی به هم جوش دهد.استخوانی شدن coalition معمولا بین سنین ۸ تا ۱۶ سالگی اتفاق می افتد که بستگی دارد کدام استخوان ها مبتلا باشند. در نتیجه قسمت خلفی پا سفت و غیر قابل انعطاف شده باعث درد مچ پا و سایر علایم می گردد.

سفتی و فشار ناشی از tarsal coalition در دراز مدت می تواند سبب آرتروز شود.

علائم اتصال غیرطبیعی استخوان های پا

بسیاری از موارد tarsal coalition هرگز تشخیص داده نمی شوند چون باعث علامت یا تغییر شکل واضح پا نمی گردند.علایم اگر ایجاد شوند عبارتند از:

• درد و سفتی پاها.درد معمولا پایین تر از مچ پا اطراف نیمه ی میانی یا خلفی پا ایجاد می شود.
• صافی غیر قابل انعطاف کف پا که راه رفتن روی سطوح ناهموار را دشوار می سازد.بیمار ممکن است برای جبران فقدان حرکت در پا مچ پا را بیش از اندازه ی نرمال بچرخاند که این امر سبب پیچ خوردگی مکرر مچ پا می شود.
• افزایش درد یا لنگش با افزایش میزان فعالیت.

معاینه ی بالینی توسط پزشک

۱-شرح حال و معاینه فیزیکی

پزشک پس از پرس و جو در مورد علایم و سابقه ی سلامت عمومی معاینه ی کاملی از پاها و مچ پاها به عمل می آورد.این معاینه شامل بررسی انعطاف پذیری پا ها و نحوه ی راه رفتن می شود.بیماران مبتلا به tarsal coalition ممکن است صافی کف پایی داشته باشند که با بلند شدن روی پنجه ی پاها و بلند کردن پاشنه از روی زمین کاملا اصلاح نمی شود.

۲-تصویربرداری

برای تشخیص دقیق تعداد و محل و وسعت درگیری پزشک باید بررسی تصویری از پا و مچ پا درخواست کند.

#رادیوگرافی ساده

تصاویر واضحی از استخوان فراهم می کند.بسیاری از اتصالات غیر طبیعی بین استخوان ها در رادیوگرافی ساده نمایان می شوند.

#سی تی اسکن

تصاویر به دست آمده در سی تی اسکن جزئیات بیشتری از استخوان ها نشان می دهند.سی تی اسکن استاندارد طلایی تصویر برداری برای tarsal coalition است زیرا می تواند حتی اتصالات کوچک را که در رادیوگرافی ساده دیده نمی شوند نشان دهد.

#ام آر آی

تصاویر با جزئیات زیاد از بافت های نرم فراهم می کند.ممکن است برای تشخیص اتصالات غضروفی یا فیبروس مورد نیاز باشد.

درمان

Tarsal coalition تنها زمانی نیاز به درمان دارد که ایجاد علامت کرده باشد.

۱-درمان غیرجراحی اتصال غیرطبیعی استخوان های پا

#استراحت

توقف موقت فعالیت های شدید و پر فشار به مدت ۳ تا ۶ هفته میتواند با کاهش فشار روی استخوان ها دزد را کاهش دهد.

#استفاده از ارتوز ها

کفی های مخصوص که قوس کف پا را حمایت می کنند می توانند باعث کاهش درد شوند.

#گچ گیری موقت

با ایجاد بی حرکتی فشار را از روی استخوان های پا بر می دارد.

#تزریق

تزریق موضعی کورتون می تواند همراه سایر روش های غیر جراحی سبب تسکین درد شود.

۲-درمان جراحی اتصال غیرطبیعی استخوان های پا

اگر درمان های غیر جراحی موفقیت آمیز نباشند و درد را کاهش ندهند و عملکرد را بهبود نبخشند جراحی مورد نیاز خواهد بود.

نوع عمل جراحی به اندازه و محل coalition  و وجد یا عدم وجود آرتروز در مفاصل پا  بستگی دارد.

#رزکشن یا برداشتن coalition

در این روش اتصال غیر طبیعی برداشته می شود و به جای آن بافت چربی یا عضلانی که از ناحیه ی دیگری از بدن برداشته می شود قرار می گیرد. این روش شایع ترین جراحی برای tarsal coalition است زیرا حرکت نرمال پا را حفظ می کند و علایم را در اکثر بیمارانی که آرتروز در مفاصل پا ندارند از بین می برد.

#فیوژن (جوش دادن استخوان ها به هم)

اگر coalition شدید تر و بزرگتر باشد و باعث دفورمیته شدید یا آرتروز شده باشد ممکن است نیاز به فیوژن پیدا شود. هدف از فیوژن محدود کردن حرکت مفاصل دردناک و قرار دادن استخوان ها در وضعیت مناسب است. در این عمل استخوان ها با پیچ یا پین یا پیچ و پلاک به هم وصل می شوند.

بهبود

بسته به نوع و محل جراحی ممکن است بعد از عمل نیاز به گچ گیری باشد تا برای مدتی محل جراحی محافظت شود و مانع وزن گذاری روی پا گردد. بعد از برداشتن گچ از کفش های ساق دار و مخصوص استفاده می شود (مانند air cast ) و فیزیوتراپی برای بازیابی حرکات و قدرت شروع می گردد.

پزشک به شما خواهد گفت که چه زمانی می توانید روی پا وزن بگذارید. حتی پس از جراحی نیز از کفی ها و ارتوزها استفاده می شود. گرچه ممکن است ماه ها طول بکشد اغلب بیماران پس از جراحی دردشان تسکین و حرکتشان بهبود می یابد.

دکتر غلامرضا نادری متخصص ارتوپدی ، آرتروسکوپی ، آرتروپلاستی و فلوشیپ جراحی مچ پا در تهران