دکتر رضا نادری

متخصص ارتوپدی و فلوشیپ جراحی مچ پا
انتشار: ۰۵ اردیبهشت ۱۳۹۷
بی ثباتی مچ پا

خالی کردن مچ پا یا بی ثباتی مچ پا وضعیتی ناتوان کننده است که با درد های عودکننده، درد مداوم و موارد مکرر خالی شدن مچ پا ارتباط دارد. این وضعیت، وضعیتی چند عاملی است که با هم تراز بودن پا هنگام سکون، ضعف عضلانی، حس عمقی ضعیف (ادراک وضعیت و موقعیت فیزیکی بخش های مختلف بدن نسبت به بکدیگر) و آسیب رباطی در ارتباط است. اگر این بیماری درمان نشود، این وضعیت سطح عملکردی و کیفیت زندگی فرد را کاهش می دهد و این توانایی را دارد که به التهاب مفاصل و درد مزمن ختم شود.

پیچ خوردگی های مچ پا از جمله ی رایج ترین بیماری های قابل درمان اسکلتی عضلانی است. بروز این بیماری در عموم جامعه سالانه ۲٫۱۵ در هر ۱۰۰۰ نفر است. درحالیکه، اکثریت قریب به اتفاق بیماران بدون عوارض طولانی مدت بهبود می یابند اما برخی افراد ممکن است مبتلا به بی ثباتی و خالی شدن مزمن مچ پا می گردند.

آناتومی مچ پا

مفصل مچ پا متشکل از مفصل بین استخوان های درشت نی، نازک نی و گنبد استخوان تالوس (استخوانی در پایین مچ پا) است. سطح بالای انطباق مچ پا به آن ثبات و پایداری می بخشد اما تعامل پیچیده بین رباط های احاطه کننده ی مچ پا و همتراز بودن کلی پا و مچ برای پایداری و ثبات مچ پا الزامی هستند. مجموعه ی رباط های جانبی شامل رباط تالوفیبولار قدامی، رباط کالکانوفیبولار و رباط تالوفیبولار خلفی می باشد. در حالیکه پایداری و ثبات میانی مچ پا مرهون وجود رباط دلتوئید نیز هست.

مراقبت های بعد از جراحی تاندون پا

بیو مکانیک

پایداری و ثبات مچ پا مرهون هر دو ساختار استخوانی و رباطی-تاندونی است. ساختار های استخوانی و تاندونی سبب  ثبات مچ پا در بی حرکتی و سکون هستند. تاندون ها ثبات و پایداری مچ پا را در حین حرکت ممکن می کنند. تاندون هایی که مربوط به بی ثباتی جانبی مچ پا هستند تاندون های پرونئال نامیده می شوند. انطباق مفصل مچ پا در سطح بالایی از پایداری مچ پا نقش دارد. هم تراز نبودن مچ پا ناشی از والگوس (تغییر شکل) استخوان پشت پا یا قوس بیش از حد پا، با خالی شدن مچ پا در ارتباط هستند این هم تراز نبودن در سطحی از رباط ها است که ثبات اولیه در آنجا رقم می خورد. رباط تالوفیبولار قدامی در درجه اول در مقابل سستی حرکت (بدون تغییر جهت) استخوان تالوس در صفحه ی ساجیتال (دیدی که به صورت چپ و راست باشد) مقاومت می کند.

آناتومی مچ پا

نشان داده شده است که رباط تالوفیبولار قدامی کمترین آستانه تحمل در برابر آسیب را دارد و بدین ترتیب این رباط رایج ترین رباط آسیب دیده است. رباط کالکانوفیبولار در برابر چرخش رو به بالا ی بیش از حد در هر دو مفصل مورتیس (مچ پا) و مفصل سابتالار مقاومت می کند. رباط تالوفیبولار خلفی رباطی قدرتمند با سطحی گسترده است که استحکام کششی بالایی به مچ پا می دهد. آسیب دیدن رباط تالوفیبولار خلفی کمترین احتمال رخ دادن را دارد.

بیماری زایی

خالی شدن مچ پا در اثر همان مکانسیمی به وجود می آید که سبب پیج خوردگی های ساده ی مچ پا می شود. مجموعه ی رباط های جانبی (مخصوصا رباط تالوفیبولار قدامی و رباط کالکانوفیبولار) نسبت به صدماتی که در اثر چرخش مچ پا به وجود می آیند آسیب پذیر است. بسیاری از بیماران مبتلا به خالی شدن مچ پا درمان می شوند و عوارض بلند مدت محدودی دارند هرچند که برخی بیماران علائم مزمن مرتبط با تغییرات مکانیکی و عملکردی ایجاد شده توسط یک آسیب حاد را نشان می دهند. عوامل مکانیکی مرتبط با خالی کردن مچ پا شامل ضعیف شدن و به تبع سستی رباط ها، تغییرات مفصلی و تغییرات مخرب می شوند. عوامل عملکردی مرتبط با خالی کردن مچ پا شامل تغییر در حس عمقی و ادراک موقعیت اعضای بدن، کنترل عصبی- عضلانی، کنترل وضعیتی و در نهایت کمبود قدرت حاصل شده از پیچ خوردگی مچ پا می شود. نتیجه ی نهایی این روند سوق داده شدن به سمت پیچ خوردن های مکرر مچ پا، درد مداوم، و ضعف عضلانی است.

مشکلات بالینی خالی شدن مچ پا

بیماران مبتلا به التهاب مفاصل، دچار درد و تورم هستند. به طور کلی، شخص باید از سابقه ی آسیب دیدگی خود مطلع باشد مخصوصا اگر عوارض بافت نرم پس از جراحی به هر دوی آسیب قبلی یا جراحی مرتبط باشد. باید از بیماران در مورد سابقه ی شکستگی باز یا عفونت پس از جراحی سوال شود. همچنین مهم است که به پیچ خوردگی های متعدد یا شکستگی و یا وجود احساس خالی شدن در مفصل مچ پا توجه شود. بیماران مبتلا به خالی شدن اتی مچ پا دچار درد مداوم، پیچش های مکرر، و احساس خالی شدن مچ پا هستند. باید از بیماران در مورد سابقه ی پیچش مچ پا، درمان پیشین مچ پایشان، و هرگونه جراحی سوال شود. میزان حساسیت و ویژگی (اصطلاحات اپیدمیولوژیک) یک معاینه ی فیزیکی کامل برای تشخیص بی ثباتی مزمن به ترتیب ۹۶ و ۸۴ درصد است. هم تراز بودن کلی مچ پا باید به روش تحمل وزن مشخص شود. همچنین باید یک معاینه عصبی- عروقی انجام شود تا اگر عواملی زمینه ساز برای بی ثباتی مچ پا وجود دارند شناسائی شوند. حساسیت قسمت جانبی مچ پا، محدوده ی حرکتی مچ پا و آزمون های محرک که شامل آزمون کشویی زانو (از جلو) و آزمون چرخش تالار (چرخاندن طرفین کف پا به سمت بالا) هستند به تشخیص کمک می کنند. معاینه ی فیزیکی باید شامل بررسی اختصاصی هم تراز یودن استخوان پشت پا، تونایی بالا آوردن کامل مچ پا و علائم معمول تحرک بیش از حد مچ پا (مانند آزمون Beighton) باشد. آزمودن حس ادراک موقعیت و وضعیت نسبی اعضای بدن همراه با آزمون رومبرگ برای تشخیص و درمان های هدایت کننده مفید است.

تشخیص با تصویر برداری

فیلم های ساده از مچ پا اولین مرحله ی تصویر برداری است. رادیوگرافی های تحمل وزن (نوعی رادیوگرافی) برای بررسی هم تراز بودن عمومی مچ پا و پا الزامی هستند. معیار طلایی تشخیص پایداری مکانیکی مچ پا مقایسه ی سمت تحت تاثیر قرار گرفته  با سمت تحت تاثیر قرار نگرفته توسط رادیوگرافی فشار است. تفاوت بیشتر از ۳ میلی متر در تست کشویی زانو و بیش از ۳ درجه در آزمون چرخش تالار قابل توجه است. در حالیکه فیلم های ساده محدود به بررسی بافت نرم هستند، آسیب های استخوانی که شامل شکستگی ها و التهابات مفاصل است نیز می توانند دیده شوند.

با اینکه روش تصویر برداری فراصوت بسیار به خود بیمار بستگی دارد و مطالعات اظهار دارند که یک معاینه ی فیزیکی کامل در ویژگی و حساسیت سطح بالایی دارد اما تصویر برداری فراصوت می تواند جهت تشخیص پارگی ها در رباط های تالوفیبولار قدامی و کالکانوفیبولار مورد استفاده قرار گیرد.

تصویر برداری MRI روش تصویربرداری ضمیمه ای است که در بررسی ساختار های بافت نرم همانند آسیب های غضروفی مفید است. بدون تصویربرداری متحرک، MRI در تشخیص دادن بی ثباتی ها محدود است اما تغییرات شکلی و ساختاری رباط ها را به خوبی می تواند نشان دهد. MRI در برنامه ریزی قبل از عمل، برای بیمارانی که در استفاده از روش های کم تهاجمی یا غیر تهاجمی موفق نبوده اند مفید است.

mri از مچ پا

درمان خالی کردن مچ پا

پس از اینکه بی ثباتی مچ پا تشخیص داده شد اولین مرحله ی درمان، درمان های غیر جراحی است. از ورزش های قدرتی و آموزش های مرتبط با حس عمقی و ادراک وضعیت اعضای مختلف بدن که بر نگه داشتن مچ پا در محدوده ی حرکتی کامل و عادی خود تمرکز دارند استفاده می شود. تعداد زیاد و مختلفی از مچ بندها جهت ثابت نگه نداشتن مچ پا وجود دارند هرچندکه هیچکدامشان نمی توانند علت زمینه ای بی ثباتی مچ پا را رفع کنند. یک نقش مچ بندها می تواند در کمک در زمینه ی توانبخشی، هنگامی که فشار روی مچ پا زیاد می شود باشد.

مچ بند پا

اگر پس از یک دوره توانبخشی برابر برای هر دو پا، بی ثباتی مچ پا هنوز وجود داشت مداخله ی جراحی ممکن است مفید واقع شود. درمان های جراحی متعددی وجود دارند اما می توانند به طور عمده به دو دسته ی ترمیم از لحاظ آناتومی یا تثبیت تاندونی طبقه بندی شوند. هدف ترمیم آناتومی، بازگرداندن آناتومی و بیومکانیک عادی مچ پا در ضمن حفظ کردن محدوده ی حرکات مچ پا است.

جراحی مچ پا

ترمیم تغییر یافته بروستورم، متداول ترین ترمیم استفاده شده است. رباط تالوفیبولار قدامی و رباط کالکانوفیبولار جهت ترمیم نقص در عمل جراحی روی هم قرار می گیرند و توسط بخشی متحرک از قسمتی از مچ پا (inferior extensor retinaculum) محکم می شوند. پایداری تاندون ها، سستی پا و حرکات آسیب رسان را محدود می کنند اما اثری بر عوامل زمینه ای آسیب رسان به رباط ها که سبب ناپایداری آنها می شوند ندارد. ثبات و پایداری مچ پا به قیمت جایگزین شدن بیومکانیک عادی مچ پا و استخوان پشت پا بدست می آید. پروسیجر Christman-Snook شامل وصل کردن یک قسمت از تاندون نازک نئی کوتاه به استخوان تالوس و کالکانئوس می شود تا با اینکار به رباط تالوفیبولار قدامی و رباط کالکانوفیبولار  کمک کنند. با تقسیم کردن تاندون نازک نئی کوتاه این حس می شود که قسمتی از عملکرد آن تاندون نیز حفظ شده و کامل از بین نرفته است. پروسیجر ایوانس شامل تاندون نازک نئی کوتاه تا تاندون نزدیک longus می شود که در این عمل با تقویت کردن مسیر تاندون نازک نئی دور از طریق ایجاد سوراخی در قسمت دور استخوان نازک نی همراه می شود. به تازگی تکنیک های بازسازی از طریق پیوند زدن تاندون (چه از خود شخص پیوند گرفته شود یا از شخصی دیگر) تلاش می کنند تا پایداری و ثبات ایجاد شده توسط رباط تالوفیبولار قدامی و رباط کالکانوفیبولار را احیا کرده و بازگردانند. در ضمن این که حرکات مچ پا آسیب نبینند و حفظ شوند و تاندون هایی که سبب پایداری در حرکت می شوند از بین نروند.

نقش آرتروسکوپی در درمان بی ثباتی مچ پا در حال گسترش بوده است. آرتروسکوپی در درمان وضعیت های مختلف مرتبط با بی ثباتی مچ پا از جمله ضایعات استخوانی- مفصلی استخوان تالوس، خرد شدن، اجسام آزاد، چسبندگی، نرمی، و خار استخوانی در نظر گرفته می شود. همچنین امید است که بتوان هر دو رباط تالوفیبولار قدامی و رباط کالکانوفیبولار را از طریق آرتروسکوپی ترمیم کرد.

نتیجه گیری

پیچ خوردگی های مچ پا از جمله ی متداول ترین آسیب های عضلانی اسکلتی است. درحالیکه اکثریت قریب به اتفاق افراد بدون هیچ عوارضی بهبود می یابند، بخشی از جمعیت بیماران مبتلا به درد، پیچ خوردن های مکرر و احساس خالی شدن مچ پا و تمام نشانه های بی ثباتی مزمن مچ پا می شوند.

درحالیکه بی ثباتی مچ پا می تواند وضعیتی ناتوان کننده باشد دانش آسیب شناسی، بیومکانیک های جاگزین و دانش الگوریتم های درمانی این امکان را می دهد تا سطوح بالای رضایت بیماران هنگامی که به خوبی درمان می شوند بدست آید.

دکتر غلامرضا نادری متخصص ارتوپدی ، آرتروسکوپی ، آرتروپلاستی و فلوشیپ جراحی مچ پا در تهران

مقالات مرتبط
مشاهده مقالات بیشتر
مقالات پیشنهادی
مشاهده مقالات بیشتر
پرسش از دکتر